ANTIHIPERTENSIVOS

La hipertensión arterial es una patología crónica que consiste en el aumento de la presión arterial. Una de las características de esta enfermedad es que no presenta unos síntomas claros y que estos no se manifiestan durante mucho tiempo.

Los riesgos a la salud atribuibles al incremento en las cifras de presión arterial en adultos son continuos y comienzan a partir de 115/75 mm Hg.

La Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, han mantenido la definición de hipertensión comenzando a partir de 140/90 mm Hg para mayores de 18 años.

Clasificación.

Podemos clasificar la hipertensión de la siguiente forma:

  1. Hipertensión Sistólica Aislada: Cuando el promedio de presión sistólica es ≥ 140 mm Hg y la presión diastólica es < 90 mm Hg.
  2. Hipertensión Sistólica Aislada en Jóvenes: En niños mayores y jóvenes adultos, frecuentemente masculinos, podemos encontrar una alta presión sistólica en la arteria braquial, aunque con presiones diastólicas y medias normales. La presión sistólica aórtica es normal.
  3. Hipertensión Diastólica Aislada: Más comúnmente visto en algunos adultos jóvenes, la hipertensión diastólica aislada se define con una presión sistólica < 140 mm Hg y una diastólica ≥ 90.
  4. Hipertensión de consultorio o síndrome de la bata blanca: En alrededor del 15%-20% de las personas con hipertensión estadio 1, la presión arterial puede ser sólo elevada en la presencia de un trabajador de la salud, particularmente un médico. Cuando este fenómeno es detectado en pacientes que no están tomando medicación antihipertensiva, es denominado hipertensión de bata blanca (>140/90 mm Hg).
  5. Hipertensión Enmascarada o Hipertensión Ambulatoria Aislada: Condición inversa de presión sanguínea normal en el consultorio y presión sanguínea elevada en cualquier otro lugar, por ejemplo en el trabajo o en el hogar. El estilo de vida puede contribuir con esto, por ejemplo, el consumo de alcohol, tabaco, café y la actividad física.
  6. Pseudohipertensión: Cuando las arterias periféricas se hacen rígidas (frecuentemente calcificadas) debido a la avanzada arteriosclerosis.

Tipos de medicamentos antihipertensivos.

El arsenal terapéutico de los fármacos antihipertensivos es en la actualidad muy amplio y comprende diferentes familias de fármacos con diversos mecanismos de acción.

Las seis familias de fármacos que la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión consideran de primera línea son los diuréticos, bloqueadores betaadrenérgicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores alfa y antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

A estos, se ha sumado un nuevo inhibidor directo de renina (IDR).

De todos ellos, haremos especial hincapié en los IECA y ARA II, al ser los fármacos más comúnmente utilizados para tratar la HTA.

Diuréticos.

Los diuréticos son fármacos utilizados desde hace muchos años en el tratamiento de la HTA y con los que se tiene la experiencia más prolongada.

Tienen la ventaja de su fácil manejo y bajo coste aunque, debido a sus efectos secundarios, su prescripción se ha limitado.

Existen tres subgrupos diferentes de diuréticos: las tiazidas y derivados, los diuréticos del asa de Henle y los ahorradores de potasio.

  • Tiazidas: Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clortalidona, Bendroflumetiazida, Hidroflumetiazida, Metolazona, Indapamida, Xipamida.
  • Diuréticos del asa: Furosemida, Bumetanida, Torasemida, Piretanida, Ácido etacrínico.
  • Ahorradores de potasio: Espironolactona, Amilorida, Triamterene, Eplerenona.

Bloqueadores beta.

Son fármacos que han sido ampliamente utilizados como antiarrítmicos y antianginosos, comprobándose posteriormente su efecto antihipertensivo.

Los bloqueadores beta reducen la presión arterial, aunque su mecanismo de acción no está claro.

Se ha implicado la disminución del gasto cardíaco, la inhibición de la secreción de renina, efectos sobre el SNC, un incremento de la sensibilidad de los barorreceptores, un aumento de la secreción de prostaglandinas, así como la disminución del calcio libre citosólico.

  • Cardioselectivos: Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol.
  • Bloqueadores alfa: Labetalol, Carvedilol.
  • No cardioselectivos: Carteolol. Nadolol, Oxprenolol, Pindolol, Propranolol, Timolol.

Antagonistas del calcio.

Al igual que los bloqueadores beta, los antagonistas del calcio son fármacos inicialmente empleados para el tratamiento de la cardiopatía isquémica, que posteriormente ampliaron su campo de acción al de la HTA.

Existen tres grupos principales de antagonistas del calcio: las fenilalquilaminas (verapamilo), las benzotiazepinas (diltiazem) y las dihidropiridinas (nifedipino).

El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en la inhibición de los canales del calcio dependientes del potencial de membrana y en el consecuente bloqueo de la entrada de calcio al interior de la célula.

  • Dihidropiridinas: Amlodipino, Barnidipino, Felodipino, Isradipino, Lacidipino, Lercanidipino, Nicardipino, Nifedipino, Nimodipino, Nisoldipino, Nitrendipino.
  • Fenilalquilaminas: Verapamilo.
  • Benzotiacepinas: Diltiazem.

Bloqueantes alfa.

El único bloqueador alfa útil en el tratamiento de la HTA es la doxazosina, que actúa bloqueando específicamente los receptores alfa1 postsinápticos.

Produce un descenso del colesterol LDL y de los triglicéridos y un aumento del colesterol HDL, así como mejora la resistencia a la insulina y la sintomatología debida a la hiperplasia benigna de próstata.

Su uso es contado, debido a sus efectos secundarios.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA).

Su mecanismo de acción antihipertensivo es debido a la inhibición de la formación de angiotensina II a partir de la angiotensina I.

Los IECA producen, a su vez, una disminución de la secreción de aldosterona e impiden la degradación de bradiquinina (péptido vasodilatador).

Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II).

Son fármacos que producen, al igual que los IECA, un bloqueo del sistema renina-angiotensina, mediante el antagonismo específico del receptor AT1 de la angiotensina II.

Por su peculiar mecanismo de acción, su efecto antihipertensivo es aditivo al de los IECA, con los que puede asociarse para bloquear a valores distintos el SRA.

En pacientes con HTA, la administración de los ARA II desciende la presión arterial a valores normales en aproximadamente la mitad de los pacientes hipertensos.

Debido a la acción sinérgica, dicho efecto aumenta cuando se administra de forma simultánea un diurético.

Inhibidor Directo de Renina (IDR).

Aliskiren se comporta como antagonista competitivo del angiotensinógeno en la renina, ya que ocupa el sitio activo de la enzima e impide que lo haga el angiotensinógeno y, por lo tanto, su conversión en A-II.

Actualmente no hay evidencias para la utilización de aliskiren con preferencia a otros fármacos con mayor experiencia de uso. Su uso ha disminuido desde su salida al mercado con vistas a desaparecer por la gran cantidad de efectos secundarios que acarrea su uso.

No es un fármaco de elección para tratar la HTA.

¿Cómo puedo saber si estoy tomando un IECA o ARA II?

Son familias de fármacos compuestas por moléculas muy similares en su estructura. Generalmente, los IECA tienen un nombre genérico del principio activo acabado en –PRIL (enalapril, ramipril, etc.) y los ARA II suelen acabar en –SARTAN (telmisartan, candesartan, etc.).

IECA: Benazepril, Zofrenopril, Captopril, Trandolapril, Cilazapril, Ramipril, Delapril, Quinapril, Enalapril, Perindropril, Espirapril, Lisinopril, Fosinopril, Imidapril.

ARA II: Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartán, Olmesartan, Telmisartán, Valsartán

Inhibidor de renina: Aliskiren.

Los medicamentos antihipertensivos están indicados en:

  • Tratamiento de la hipertensión arterial (HTA).
  • Insuficiencia cardiaca (IC).
  • Enfermedad coronaria.
  • Diabetes mellitus e insuficiencia renal en el adulto (para evitar pérdida de proteínas en orina).

Mejores antihipertensivos

¿Qué debes saber sobre los IECA y ARA II?

Los IECA son, actualmente, considerados fármacos de primer orden en el tratamiento de la HTA y han demostrado su capacidad de prevenir episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos no complicados.

En terapia combinada, son especialmente eficaces en asociación con diuréticos tiazídicos o del asa y con los antagonistas del calcio.

Los IECA reducen la hipertrofia ventricular izquierda y diversos estudios demuestran, además, una clara mejoría de la supervivencia de los pacientes con infarto de miocardio y disfunción ventricular.

Finalmente, están especialmente indicados en la HTA asociada a la diabetes mellitus.

El inicio de acción de los ARA II es más gradual que el obtenido con los IECA, probablemente debido a la ausencia del efecto sobre la bradiquinina.

Al igual que los IECA, la disminución de la presión arterial con estos fármacos no se acompaña de taquicardia refleja, y a diferencia de aquellos no causan tos ni angioedema, aunque su bloqueo es más complejo, ya que se antagoniza también a la angiotensina II.

Estos hechos hacen que los ARA II estén particularmente indicados en pacientes que hayan presentado una respuesta favorable a los IECA, pero en los que dicho tratamiento haya tenido que suspenderse por el efecto secundario de tos.

1. Recomendaciones del abordaje de hipertensión arterial (HTA).

  • El tratamiento de la hipertensión es escalonado, comenzando con monoterapia.
  • Los IECA son un tratamiento alternativo a los diuréticos cuando existe hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI), en hipertensos diabéticos y en caso de intolerancia o contraindicación de los diuréticos.
  • Los diuréticos tiazídicos a dosis bajas constituyen el tratamiento de elección en la HTA, salvo contraindicación absoluta (insuficiencia renal y hepáticas severas, gota y alergia).
  • Los ARA II son la alternativa a los IECA, cuando estando indicado el IECA el paciente no lo tolere por el efecto secundario de la tos.
  • En caso de patología concomitante puede ser de elección otro grupo de antihipertensivos.
  • Si con la monoterapia no se consiguen los objetivos de tensión arterial, deberán asociarse fármacos con diferentes mecanismos de acción (terapia combinada).

2. Hipertensión en diabéticos.

A pesar de que está ampliamente extendida la práctica de utilizar IECA y ARA II como tratamiento preferente en DM, no existen evidencias que lo sustenten.

IECA y ARA II no han demostrado efecto renoprotector específico en variables duras (fallo renal terminal o muerte) en pacientes con diabetes mellitus sin nefropatía, ni efecto protector cardiovascular específico, ni reducen la incidencia de diabetes.

3. Insuficiencia cardíaca.

El beneficio del tratamiento con un IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca está claramente establecido. Es, sin duda, el grupo de fármacos de elección en los distintos estadios de la IC por disfunción sistólica ventricular.

Efectos secundarios de los antihipertensivos.

Antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos, es aconsejable conocer la función renal, porque si hay una estrechez de las dos arterias que llevan la sangre a los riñones, el uso de IECA o ARA II podría empeorar dicha función.

Aun así, en general, son fármacos seguros y bien tolerados.

Los principales efectos secundarios aparecen si se produce una bajada excesiva de la presión arterial que puede dar lugar a mareos o sensación de debilidad.

Además, el uso de IECA o ARA II puede provocar:

Tos seca: Los IECA además tienen un particular efecto secundario que es la aparición de tos seca persistente.

Aunque no es un efecto secundario muy frecuente (aparece únicamente en el 15% de los pacientes), se soluciona sustituyendo el tratamiento con IECA por un tratamiento con ARA II, que no tienen este efecto secundario.

Reacción alérgica: De forma excepcional un paciente puede experimentar, tras el primer uso, una reacción alérgica a estos fármacos, el angioedema, que consiste en una hinchazón de la lengua que dificulta la respiración.

En estos casos nunca se deben volver a utilizar estos fármacos.

El perfil de efectos adversos y precauciones durante su uso es similar en IECA Y ARA II. Los efectos adversos más frecuentes y menos graves son cefalea (8-10%), mareos (2-4%) y fatiga (2-3%).

Además se han descrito infección de vías respiratorias superiores, dolor de espalda y efectos adversos a nivel gastrointestinal (náuseas, dispepsia y dolor abdominal), exantemas cutáneos y ageusia.

Los efectos adversos poco frecuentes y menos graves son alteración del gusto, hipersalivación, alteración de pruebas hepáticas, rash y leucopenia.

Los efectos adversos más graves, aunque poco frecuentes, que se dan en IECA y ARA-II son la alteración de la función renal, angioedema, hipercalcemia e hipotensión.

La aparición de tos es el efecto adverso que más se asocia a los IECA y la causa más probable está relacionada con su mecanismo de acción. Los IECA producen un aumento de los niveles de bradiquinina en los pulmones que da lugar a la tos.

Es difícil de establecer una cifra que oriente sobre la frecuencia de la aparición de tos asociada al uso de IECA. Se han observado en un 5-20% de los pacientes hipertensos, aunque ocasiona la retirada del tratamiento en limitadas ocasiones (0,5-1%).

La tos se describe como persistente, paroxística y no productiva; causa irritación de la garganta, puede estar acompañada de cambios de voz (ronquera o afonía) y a menudo empeora al acostarse.

Es más frecuente en mujeres y en no fumadores, y su aparición puede retrasarse semanas e incluso meses después de iniciado el tratamiento.

Debemos:

  1. Descartar que la tos sea debida a un edema pulmonar y puede indicar un empeoramiento en los pacientes con IC.
  2. Valorar si la tos puede deberse a otras causas: Infección respiratoria, tabaco, reflujo gastroesofágico,…

Si la tos es muy persistente y dificulta el descanso nocturno, cambiar el tratamiento a otro antihipertensivo (ARA II en caso de que el IECA sea el medicamento de elección).

Contraindicaciones de los antihipertensivos.

Los IECA y ARA II están contraindicados en:

  • Embarazo.
  • Estenosis bilateral de arterias renales o de estenosis unilateral en riñón único o con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.
  • Hiperpotasemia (K > 5,5 mEq/l). En pacientes con antecedentes de angioedema están contraindicados los IECA, y los ARA II deben utilizarse con precaución.

Se debe tener precaución en:

  • Lactancia (casi contraindicado).
  • Insuficiencia hepática, ya que su metabolismo se produce básicamente por el hígado.
  • Hipotensión severa (PA sistólica <80 mm Hg).
  • Hipersensibilidad al fármaco.
  • Pacientes de raza negra pueden ser menos eficaces.
  • Estenosis de la válvula aórtica o mitral/Miocardiopatía hipertrófica.

Las interacciones pueden ser:

  • Comunes.

El uso conjunto con diuréticos, otros antihipertensivos, alcohol u otras sustancias hipotensoras puede producir cuadros de hipotensión severa.

La combinación de IECA o ARA-II con diuréticos ahorradores de potasio, sales de potasio, AINEs o ciclosporina puede causar hiperpotasemia.

La administración junto con AINEs puede producir efectos adversos renales y disminución de la acción hipotensora.

Aumento de los niveles plasmáticos del litio.

  • Específicas:

Los IECA con:

  1. Antidiabéticos: Hipoglucemia.
  2. Anestésicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos: Hipotensión.

Los ARA II con:

  1. Fármacos que se metabolizan por el citocromo P-450 (Fluconazol, rifampicina, etc.).
  2. Digoxina: Telmisartán puede aumentar la digoxinemia hasta un 20% por lo que debe ser monitorizada.

Atención farmacéutica con antihipertensivos.

El tratamiento no farmacológico de la HTA, basado en modificar el estilo de vida, ha de ser instaurado en todos los pacientes hipertensos, así como en aquellos con presión arterial normal-alta, bien como tratamiento de inicio o como coadyuvante del tratamiento farmacológico.

Los objetivos de este tratamiento son: reducir la presión arterial, reducir el riesgo de que aparezca HTA (pacientes con presión arterial normal-alta), controlar otros factores de riesgo y reducir el número y/o las dosis de los fármacos antihipertensivos administrados.

Las modificaciones del estilo de vida que han demostrado reducir las cifras de presión arterial son:

  • Pérdida de peso hasta alcanzar, idealmente, el normopeso (IMC: 18,5-24,9 kg/m2). El ejercicio físico regular y la restricción de la ingesta calórica total son los elementos clave para el control del peso.
  • Ejercicio físico aeróbico regular (de 30 a 45 minutos al día, como mínimo 5 días por semana), de intensidad moderada: andar a ritmo ligero, nadar, bailar, aerobic, montar en bicicleta, etc. El ejercicio debe instaurarse de forma gradual y ha de adaptarse a las características de los pacientes.
  • Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Se trata de una dieta similar, aunque no idéntica, a la dieta mediterránea, considerada un patrón de alimentación saludable, ideal para la prevención de la ECV.
    En general, se recomienda consumir abundante cantidad de frutas y vegetales con un alto contenido en potasio, disminuir la ingesta de alimentos con un alto contenido en calorías, grasas saturadas y colesterol (utilizar el aceite de oliva como principal fuente de grasas), aumentar el consumo de pescado (por su contenido en ácidos grasos omega 3) y productos lácteos desnatados.
  • Restringir el consumo de alcohol hasta un máximo de 30 gramos al día en hombres y de 20 gramos en mujeres. A modo orientativo, un vaso de vino (100 ml), una caña de cerveza (200 ml) o medio whisky (25 ml) contienen de 8 a 10 gramos de alcohol (gramos de alcohol = graduación de la bebida x volumen en ml x 0,8/100).
  • Reducción de la ingesta de sal en la dieta a menos de 6 g de sal común al día. El consumo de sal ha de reducirse poco a poco para que el paladar se vaya acostumbrando y así conseguir que la intervención sea más aceptada y pueda resultar efectiva.

Consejos para reducir el consumo de sal en la dieta.

  1. Utilizar menos sal cuando cocines o no uses el salero en la mesa. Si se quiere potenciar el sabor de las comidas debemos utilizar condimentos naturales, especias y/o hierbas aromáticas. Utiliza algún aceite con sabor intenso como es el de oliva.
  2. Comprar aquellos alimentos etiquetados como “bajos en sal” o “sin sal”. Leer las etiquetas con atención, algunas indican la cantidad de sodio que contiene cada porción.
  3. Reducir los alimentos enlatados y procesados, como las conservas, los precocinados, frutos secos, concentrados de caldo y salsas comerciales.
  4. Evitar abusar de carnes saladas o ahumadas, como son la panceta, jamón, embutidos y tocino.
  5. En los restaurantes elegir del menú la comida que más se ajuste a estas recomendaciones y solicitar que la comida que te sirvan no esté salada.

Finalmente, además de las mencionadas modificaciones, se deberá promover la supresión del consumo de tabaco como medida esencial para disminuir el RCV global del paciente.

Opinión final sobre los antihipertensivos.

  • Los ARA II no son más eficaces que los IECA en pacientes hipertensos.
  • Además, no hay evidencia que sustente el efecto renoprotector específico en variables duras (fallo renal terminal o muerte) en pacientes con diabetes mellitus sin nefropatía, ni efecto protector cardiovascular específico, ni reducen la incidencia de diabetes.
  • Únicamente en los pacientes con nefropatía establecida (proteinuria>de 500mg o GFR < 60 ml /min) los fármacos que actúan a nivel de SRA han demostrado efecto en la reducción de enfermedad renal terminal.
  • Los IECA siguen siendo los fármacos de referencia en el tratamiento de la IC por disfunción ventricular sintomática o asintomática, con FEVI < del 40%, en cualquiera de los estadios. Los ARA II no han demostrado ninguna ventaja en comparación con los IECA en el tratamiento de la IC.
  • IECA y ARA II tienen un perfil de efectos adversos similar, (hiperkaliemia, hipotensión, aumento de creatinina), aunque la aparición de tos solo se ha asociado a IECA y el angioedema es menos frecuente con ARA II.
  • Los ARA II son la alternativa a los IECA, cuando estando indicado el IECA el paciente no lo tolere por tos.
  • Los ARA II tienen un coste muy superior a los IECA.