ANTIDIABÉTICOS

La diabetes es una enfermedad muy común, que afecta al 6% de la población. La frecuencia aumenta con la edad, de modo que por encima de los 70 años la padecen por lo menos el 15%.

Es preciso establecer un control, ya que de no ser así aparecen frecuentes complicaciones, especialmente de tipo circulatorio y neurológico.

Origen de la diabetes.

La diabetes mellitus se puede deber a la falta de secreción de insulina por parte del páncreas y/o a la disminución de su efecto.

Esta hormona participa en el transporte de los glúcidos de los alimentos desde la sangre hasta las células, por lo que su déficit o mal funcionamiento origina un aumento de glucosa en sangre, conocida como hiperglucemia.

Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios, dañando ojos, riñones y nervios.

La diabetes también puede causar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y la necesidad de amputar algún miembro.

Se diagnostica midiendo la glucemia en ayunas o aleatoriamente (a veces mediante la prueba de tolerancia a la glucosa).

Aunque existen muchos subtipos, las dos clases principales de diabetes son la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2.

NORMAL

  • Ayunas (80-100)
  • Postprandial (170-200)
  • 3 horas después de comer (120-140)

PREDIABETES

  • Ayunas (101-125)
  • Postprandial (190-230)
  • 3 horas después de comer (140-160)

DIABETES

  • Ayunas (>126)
  • Postprandial (220-300)
  • 3 horas después de comer (>200)

Tipos de diabetes.

A continuación vamos a definir los tipos de diabetes que existen:

Diabetes Mellitus Tipo 1.

Afecta sobre todo a pacientes jóvenes menores de 30 años, sin obesidad preexistente.

Es de carácter autoinmune, por destrucción de las células beta del páncreas, encargadas de la secreción de insulina.

Aunque exista glucosa en sangre no se metaboliza ya que, por ausencia de insulina, no se activan los receptores específicos celulares, ni se genera energía. Al no metabolizarse la glucosa en los órganos glucodependientes se provoca un aumento de su concentración en sangre.

Las consecuencias de este aumento de concentración de glucosa en sangre aparecen a distintos niveles.

Debido a que sobrepasa el umbral de filtrado renal (180 mg/dl) los túbulos renales evitan su reabsorción, eliminándola, acompañado de un mayor filtrado de orina llevando a glucosuria y poliuria.

Al eliminarse tanta agua (8-10 litros/día), el organismo aumenta el aporte de líquidos a través de la sed, produciendo polidipsia, para evitar un cuadro de deshidratación.

Por otro lado, la polifagia se debe a que las células no reconocen la glucosa circulante y solicitan un mayor aporte de la misma para conseguir energía, lo que se produce mediante una orden del cerebro para aumentar el apetito.

Con el tiempo, esa falta de energía proveniente de glucosa activa la metabolización de ácidos grasos, para obtener el aporte energético necesario, lo que genera una acusada pérdida de peso (15-20 Kg) de los pacientes diabéticos tipo 1 sin tratamiento.

Diabetes Mellitus Tipo 2.

El páncreas sí produce insulina, sólo que la cantidad es insuficiente o bien las células del cuerpo presentan resistencia a la insulina, lo que provoca que no se aproveche la glucosa.

La desarrollan los adultos mayores de 40 años, aunque también puede presentarse a cualquier edad debido al sobrepeso y la obesidad.

Puede controlarse utilizando medicamentos (hipoglucemiantes) además de una dieta equilibrada y ejercicio físico.

Diabetes Gestacional.

Se presenta en mujeres embarazadas, por lo general aparece en la semana 24 de gestación y se caracteriza por elevar los niveles de glucosa en sangre durante el embarazo.

Este tipo de diabetes se debe a que ciertas hormonas impiden la función de la insulina, lo que puede traer complicaciones para el bebé como presentar defectos de nacimiento, peso y tamaño superior a la media, y complicaciones respiratorias e hipoglucemias al nacer.

Diabetes LADA.

Es poco común, ya que combina rasgos genéticos, inmunes y metabólicos, por esa razón se ha llegado a situar como intermedia entre la tipo 1 y la 2 para algunos autores, afecta a personas entre 25 y 35 años que no presentan sobrepeso ni obesidad.

Se trata, al inicio, con medicamentos orales pero al cabo de algún tiempo se administra insulina.

Diabetes MODY.

Debe su nombre al acrónimo inglés MODY (the Madurity Onset Diabetes of the Young) que se traduce como diabetes de la edad madura que se presenta en el joven.

Su origen es genético, por alteración en las células beta pancreáticas de patrón autosómico dominante, existen diferentes categorías dependiendo de la alteración genética.

Se da en jóvenes hasta 25 años. Al no presentar síntomas, muchas veces se diagnostica después. Sigue un patrón similar al de la diabetes mellitus tipo 2.

Complicaciones con la diabetes.

Las complicaciones de la diabetes las vamos a dividir en:

Complicaciones agudas.

Cuando no se puede usar la glucosa como fuente de energía porque no hay insulina, o es insuficiente, aparece la cetoacidosis diabética, que emplea los lípidos acumulados en el tejido adiposo fundamentalmente como recurso para obtener energía.

Los derivados cetónicos que se producen durante este proceso acaban transformándose en los correspondientes ácidos orgánicos, provocando la acidificación del entorno, particularmente de la sangre; de ahí el término de cetoacidosis.

Suele ser el primer signo de una diabetes mellitus de tipo 1, aunque puede desencadenarse por diversos motivos (infección, lesión, enfermedad metabólica, operación quirúrgica u omisión de algunas dosis de insulina).

Generalmente es bastante menos frecuente en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, donde puede desencadenarse por una enfermedad grave.

Una complicación aguda de la diabetes mellitus de tipo 2 es el síndrome diabético hiperosmolar hiperglucémico, donde encontramos niveles extremadamente altos de glucemia pero sin la presencia de cetonas.

Además concurre una deshidratación extrema y, con frecuencia, una disminución o pérdida de la consciencia (coma).

Se da en pacientes no diagnosticados o mal controlados y la causan infecciones, crisis cardiovasculares agudas (como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) y medicamentos que disminuyen la tolerancia a la glucosa o diuréticos.

Los riñones aumentan su actividad para eliminar glucosa, aumentando la diuresis. La elevada glucemia hace que la sangre se vuelva hiperosmolar, desplazando el agua desde los tejidos y órganos (incluso del cerebro) al torrente sanguíneo.

Los síntomas más característicos son coma, confusión, convulsiones, fiebre, aumento de la sed y aumento de la micción urinaria (al inicio del síndrome), letargo, náuseas, debilidad y pérdida de peso.

Complicaciones crónicas.

Aparecen tras varios años o incluso décadas de hiperglucemia incontrolada.

Debido a la unión de la glucosa a las proteínas en los tejidos se modifican sus propiedades físicas y químicas; se produce también una alteración en muchas vías metabólicas.

En estos casos puede aparecer:

  • Hipertensión.
  • Aterosclerosis.
  • Vasculopatía periférica grave.
  • Polineuropatía diabética.
  • Deformaciones articulares adaptativas.
  • Mononeuropatías.
  • Neuropatía.
  • Gastroparesias.
  • Úlceras en los pies.
  • Problemas sexuales como disfunción eréctil o eyaculación retrógrada.
  • Problemas vesicales e infecciones urinarias.
  • Vejiga hiperactiva.
  • Control inadecuado de los músculos del esfínter.
  • Retención de orina.
  • Retinopatía diabética.
  • Nefropatía diabética.
  • Gingivitis.
  • Complicaciones de la gripe y neumonía.
  • Mayor riesgo de celiaquía y osteoporosis.

Tratamiento de la diabetes.

El objetivo general del tratamiento consiste en mantener un buen control metabólico de la glucemia, para evitar o retrasar la aparición de las complicaciones agudas y crónicas.

Insulinas.

La necesidad de insulinoterapia depende del equilibrio entre la secreción de insulina y la resistencia a la misma.

La insulina es parte fundamental en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y en muchos de los de tipo 2 cuando no se alcanza el control glucémico con antidiabéticos orales en combinación, o en el momento del diagnóstico si la hiperglucemia es severa.

Clasificación de las insulinas.

Los diferentes tipos de insulinas se basan en los perfiles retardantes y en modificaciones estructurales. Según su origen, se clasifican en insulinas humanas y análogos de insulina humana. Según su farmacocinética, se clasifican en rápidas (prandiales), intermedias y prolongadas (basales).

También existen insulinas premezcladas, que contienen mezclas de insulina de acción rápida con insulina de acción intermedia en diferentes proporciones.

Insulinas prandiales:

En este grupo se encuentran la insulina regular (Actrapid, Humulina) o soluble y los análogos aspart (Novorapid), glulisina (Apidra) y lispro (Humalog). Estas últimas presentan un inicio de acción más precoz (10-15 minutos frente a los 30 minutos de las insulinas rápidas humanas) y duración de acción más corta.

Su ventaja es que permiten flexibilizar horarios de las comidas a pacientes que lo requieren, ya que pueden administrarse justo antes o después de las comidas.

Insulinas basales:

  • Insulina NPH (Insulatard, Humulina): Los análogos de acción lenta estarán indicados en pacientes con alto riesgo de hipoglucemias o de predominio nocturno, y en los casos en que la dosis única sea la mejor solución. También siguen siendo una insulina segura en pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia. Tiene una duración de 12 horas.
  • Insulina glargina (Lantus): No tiene un pico apreciable y su duración de acción es de 24 horas. Su eficacia es similar a la de la insulina NPH administrada 1-2 veces al día, presentando menos incidencia de hipoglucemias sintomáticas y nocturnas que en insulina NPH. En cuanto a la seguridad, podría tener mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética y cáncer que la NPH.
  • Insulina glargina biosimilar (Abasaglar): Primer biosimilar de la insulina glargina, con una eficacia y seguridad similar a la insulina glargina (Lantus).
  • Insulina glargina de alta concentración (Toujeo): Se trata de una insulina glargina a una concentración de 300 unidades/ml. Aporta el beneficio de reducir el volumen de las inyecciones, una ventaja en pacientes que presentan resistencia a la insulina y requieren altas dosis de insulina basal. Otro punto a su favor es que permite una mayor flexibilidad, ya que se puede administrar hasta 3 horas antes o 3 horas después de su hora de administración habitual.
  • Insulina detemir (Levemir): La duración de acción es menor de 24 horas y su eficacia similar a insulina NPH, con menor incidencia de hipoglucemias nocturnas leves, pero sin diferencias significativas en las graves, ni totales.
  • Insulina degludec (Tresiba): Análogo de acción prolongada de la insulina humana de dosis única diaria, y duración de acción superior a 40 horas, con reducida variabilidad plasmática intraindividual.

Antidiabéticos no insulínicos.

El tratamiento inicial para la diabetes mellitus tipo 2 es controlar el peso corporal, evitando el sobrepeso, mediante alimentación saludable y realización de ejercicio físico moderado.

Normalmente, si las medidas resultan insuficientes para un buen control glucémico, será necesario un tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales, administrados en monoterapia, en combinación con otros antidiabéticos, o con insulina, para el máximo beneficio terapéutico.

Los mecanismos de acción que emplean son:

  • Estimulación de la secreción de insulina a nivel de las células pancreáticas (sulfonilureas, meglitinidas).
  • Aumento de la sensibilidad a la insulina en tejido pancreático con la consecuente disminución de glucogénesis y gluconeogénesis (biguanidas).
  • Aumento de la sensibilidad a la insulina en tejido periférico (metformina, tiazolidinedionas, glitazonas).
  • Retraso de digestión de glúcidos en intestino (inhibidores de la alfa-glicosidasa).
  • Inhibición de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) y prolongación de la vida media de las incretinas, aumentando la secreción de insulina (sitagliptinavildagliptina).
  • Inhibición del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (dapagliflozina).
  • Antagonismo de receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 (liraglutida).

Mejores antidiabéticos

Análisis de antidiabéticos no insulínicos.

Biguanidas.

Metformina (EFG, Dianben®).

Ejercen su acción por disminución en la producción hepática de glucosa. Dentro de sus ventajas encontramos, además de su amplia experiencia, el no provocar hipoglucemias ni ganancia o disminución ponderal y reducción del riesgo cardiovascular.

No obstante, presentan inconvenientes como efectos adversos gastrointestinales y, de manera infrecuente, acidosis láctica.

Se encuentran contraindicados en deshidratación, cirugía mayor, alcoholismo, utilización de contrastes intravenosos e insuficiencia cardíaca descompensada, respiratoria y hepáticas o renales severas.

Se puede emplear en monoterapia o en combinación con cualquiera de los otros antidiabéticos. No se recomienda su uso conjunto con inhibidores de las α-glucosidasas por efectos secundarios gastroeintestinales.

Sulfonilureas.

Glibenclamida (EFG, Daonil®, Euglucon®, Glucolon®), Gliclazida (EFG, Diamicron®), Glipizida (Minodiab®), Glimepirida (EFG, Amaryl®, Roname®).

Basan su acción en el incremento de la secreción de insulina pancreática. A pesar de su uso extendido, tienen inconvenientes como la producción de hipoglucemia por exceso de secreción de insulina (hiperinsulinemia) y provocan ganancia ponderal.

Por todo ello, con el paso del tiempo conllevan un fracaso terapéutico.

Se encuentran contraindicados si existe alergia a sulfamidas o tiazidas, o si el paciente presenta cardiopatía isquémica, insuficiencia hepática (salvo glipizida, de eliminación renal) o insuficiencia renal (si presenta un aclaramiento de creatinina menor a 45-60 ml/min, salvo gliclazida, glimepirida o gliquidona, de eliminación renal predominante).

Se emplean en monoterapia o combinados.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa 1.

Acarbosa (EFG, Glucobay®), Miglitol (Plumarol®).

Provocan una disminución de la absorción de glucosa intestinal, por lo que corrigen la hiperglucemia postprandial. A pesar de no provocar hipoglucemias, sus efectos no se presentan a nivel sistémico, lo que genera que su pauta posológica sea más compleja.

El principal inconveniente que plantean es que los efectos adversos a nivel gastrointestinal son importantes, por lo que se desaconseja su uso combinado con metformina, que podría agravarlos aún más.

Otro punto en su contra es la ausencia de información a largo plazo.

Se encuentran contraindicados en hepatopatía severa. Se emplean tanto en monoterapia como en combinación.

Reguladores prandiales.

Repaglinida (EFG, Novonorm®, Prandin®), Nateglinida (Starlix®).

Provocan un incremento de la secreción de insulina pancreática, por lo que corrigen la hiperglucemia postprandial, acompañado de una posible menor ganancia ponderal y frecuencia de hipoglucemias.

No obstante su pauta posológica es más compleja, presentan riesgo de hipoglucemia y existe ganancia ponderal.

Su uso está contraindicado en hiperinsulinemia y en insuficiencia hepática, y no son recomendables en insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min.

Empleados en monoterapia y en terapia combinada.

Tiazolidindionas.

Pioglitazona (EFG, Actos®, Glustin®).

Produce un incremento en la utilización periférica de glucosa, defecto primario de la diabetes mellitus de tipo 2.

Dentro de sus ventajas encontramos que no provoca hipoglucemias usado de forma aislada y genera una discreta mejoría del perfil lipídico en el caso de pioglitazona, donde se aumenta la fibrinolisis y disminuye la hiperinsulinemia.

Por el contrario, se ha de reseñar que precisa monitorización periódica de la función hepática, presenta ganancia ponderal, un periodo de latencia prolongado y riesgos de padecer edema y anemia.

Además aumenta el riesgo de fracturas y de insuficiencia cardíaca con su consumo.

No se debe utilizar si el paciente sufre insuficiencia cardíaca de grado III o IV, hepatopatía, osteoporosis, situaciones con tendencia a producir edemas o insuficiencia renal con filtrado glomerular menor a 30 ml/min.

Se emplea combinado con metformina normalmente. El uso en monoterapia queda restringido a los casos de intolerancia o contraindicación de metformina.

Precisa visado de inspección para su dispensación.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4.

Alogliptina (Vipidia®, Vipdomet®), Linagliptina (Trajenta®, Jentadueto®), Saxagliptina (Onglyza®, Komboglize®), Sitagliptina (Januvia®, Janumet®, Ristaben®, Ristfor®, Tesavel ®, Efficib®, Xelevia®, Velmetia®) y Vildagliptina (Galvus®, Eucreas®, Jalra®, Zomarist®), Xiliarx ®, Icandra®).

Su mecanismo de acción provoca un aumento postprandial de incretinas, que estimulan la secreción de insulina en la células beta, e inhiben la secreción de glucagón en la células alfa pancreáticas.

Presentan ventajas importantes, como las hipoglucemias poco frecuentes, la neutralidad ponderal y un mecanismo de acción glucodependiente.

El inconveniente más destacable es un posible aumento de riesgo de pancreatitis.

Debe tenerse en cuenta que requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal (excepto con linagliptina) y monitorizar enzimas hepáticas con vildagliptina, evitándolo en insuficiencia hepática.

Se emplean en monoterapia, combinados con otros antidiabéticos orales y con insulina.

Análogos del péptido similar al glucagón (GLP-1).

Albiglutida (Eperzan®), Dulaglutida (Trulicity®), Exenatida (Byetta®), Exenatida LAR (Bydureon®), Liraglutida (Victoza®), Lixisenatida (Lyxumia®).

Se unen a los receptores del GLP-1, estimulando la secreción de insulina en las células beta e inhiben la secreción de glucagón en las células alfa pancreáticas.

Gracias a su mecanismo de acción disminuyen la velocidad de vaciamiento gástrico y estimulan el centro de la saciedad hipotalámico.

Cabe destacar la disminución del riesgo de hipoglucemias, reducción ponderal y, en menor grado, de la presión arterial y los triglicéridos.

Entre los inconvenientes de su utilización encontramos que pueden producir náuseas y vómitos en fases iniciales (dosis dependientes), que su vía de administración es la subcutánea, reduciendo la comodidad de la vía oral, que aumentan el riesgo de pancreatitis y que aumentan el riesgo de tumores de células C tiroideas.

Su uso está contraindicado en insuficiencia renal con filtrado glomerular inferior a 60 ml/min, en insuficiencia hepática avanzada y en gastroparesia diabética.

Se pueden combinar con otros tratamientos y con insulina.

Existen análogos de GLP-1 de administración diaria (exenatida, liraglutida y lixisenatida) y semanal (albiglutida, dulaglutida y exenatida LAR).

Inhibidores del contransportador de sodio-glucosa tipo 2.

Dapagliflozina (Forxiga®, Xigduo®, Edistride®, Ebymect®), Canagliflozina (Invokana®, Vokanamet®), Empagliflozina (Jardiance®, Synjardy®).

Bloquean la reabsorción de glucosa por los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 en el túbulo de la nefrona, produciendo glucosuria.

Dentro de sus puntos positivos destacables encontramos que no producen hipoglucemias usados de forma aislada pero sí reducción ponderal, además de disminuir la presión arterial.

En contra, presentan una mayor frecuencia de infecciones genitales y urinarias, sobre todo en mujeres, más riesgo de mareos por hipotensión, una ligera elevación de colesterol total y LDL y riesgo de cetoacidosis con hiperglucemias por debajo de los 250 mg.

Su uso no está indicado en insuficiencia renal con filtrado glomerular inferior a 45 ml/min o en insuficiencia hepática avanzada.

Pueden encontrarse en monoterapia, en combinación con otros antidiabéticos orales y con insulina.