ANTIDEPRESIVOS

Según la OMS, la depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.

La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria.

En su forma más grave, puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos pero cuando tiene carácter moderado o grave se pueden necesitar medicamentos y psicoterapia profesional.

La depresión es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que puede ser tratado por no especialistas en el ámbito de la atención primaria.

Tipos y síntomas de depresión.

Dependiendo del número y de la intensidad de los síntomas, los episodios depresivos pueden clasificarse como leves, moderados o graves.

Una distinción fundamental es la establecida entre la depresión en personas con y sin antecedentes de episodios maníacos. Ambos tipos de depresión pueden ser crónicos y recidivantes, especialmente cuando no se tratan.

Trastorno depresivo recurrente.

Como su nombre indica, se caracteriza por repetidos episodios de depresión.

Durante estos episodios hay un estado de ánimo deprimido, pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y una reducción de la energía que produce una disminución de la actividad, todo ello durante un mínimo de dos semanas.

Muchas personas con depresión también padecen síntomas de ansiedad, alteraciones del sueño y del apetito, sentimientos de culpa y baja autoestima, dificultades de concentración e incluso síntomas sin explicación médica.

Dependiendo del número y de la intensidad de los síntomas, los episodios depresivos pueden clasificarse como leves, moderados o graves.

Las personas con episodios depresivos leves tendrán alguna dificultad para seguir con sus actividades laborales y sociales habituales aunque probablemente no las suspendan completamente.

En cambio, durante un episodio depresivo grave es muy improbable que el paciente pueda mantener sus actividades sociales, laborales o domésticas si no es con grandes limitaciones.

Trastorno afectivo bipolar.

Este tipo de depresión consiste característicamente en episodios maníacos y depresivos separados por intervalos con un estado de ánimo normal.

Los episodios maníacos cursan con estado de ánimo elevado o irritable, hiperactividad, logorrea, autoestima excesiva y disminución de la necesidad de dormir.

Clasificación de los trastornos mentales.

Existen dos sistemas de clasificación de los trastornos mentales:

  • La 4ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, Diagnostic and statistical manual of mental disorders), de la American Psychiatric Association (APA).
  • La 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS.

La clasificación de los trastornos del estado de ánimo según el DSM-IV:

1. Trastornos depresivos:

  • Trastorno depresivo mayor.
  • Trastorno distímico.

2. Trastornos bipolares:

  • Trastorno bipolar I.
  • Trastorno bipolar II.
  • Trastorno ciclotímico.

La clasificación de los trastornos del estado de ánimo según el CIE-10:

La CIE-10 utiliza una lista de 10 síntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave (con o sin síntomas psicóticos).

En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos 2 de los 3 síntomas considerados típicos de la depresión (ánimo depresivo, pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad) y el episodio debe durar al menos 2 semanas.

1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
3. Síndrome somático: comúnmente se considera que los síntomas “somáticos” tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se los denomina
melancólicos o endogenomorfos:

  • Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras (anhedonia).
  • Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta.
  • Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual.
  • Empeoramiento matutino del humor depresivo.
  • Presencia de enlentecimiento motor o agitación.
  • Pérdida marcada del apetito.
  • Pérdida de peso de al menos un 5% en el último mes.
  • Notable disminución del interés sexual.

¿Cómo llega el médico al diagnóstico de una depresión?

Depresión mayor (DM).

Actualmente no existe ningún biomarcador que se correlacione de una forma lineal con la depresión ni con la gravedad de ésta.

El médico, aparte de la entrevista con el paciente y familiares, dispondrá de datos observacionales como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fácil o espontáneo, disminución de la atención, verbalización de ideas pesimistas, ideas hipocondríacas, alteraciones del sueño y quejas somáticas inespecíficas.

Se descartan los síndromes depresivos de carácter secundario.

En los centros de atención primaria existen unos cuestionarios con puntuación (escala de autoevaluación Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) o las escalas de depresión de Goldberg y Zung) que permiten identificar síntomas depresivos y así, si procede, realizar una entrevista diagnóstica.

Los síntomas depresivos deben ser valorados y ordenados según estrictos y homogéneos criterios diagnósticos operativos, consensuados por la comunidad médica internacional.

Los criterios diagnósticos están recogidos en el DSM-IV-TR (texto reformado de la 4ª edición), que indican que deben producirse 5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, y que representen un cambio respecto a la actividad previa, siempre que uno de los síntomas sea el síntoma 1 o el síntoma 2:

  1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo, llanto).
  2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día.
  3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes) o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
  4. Insomnio o sueño excesivo casi cada día.
  5. Inquietud o lentitud casi cada día.
  6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
  7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o incoherentes casi cada día.
  8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día.
  9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideas suicidas recurrentes sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
    específico para suicidarse.

Distimia.

El trastorno distímico o distimia es el término que el DSM-IV y la CIE-10 utilizan como prototipo de depresión crónica e insidiosa que no alcanza la intensidad suficiente para cumplir los criterios diagnósticos anteriormente expuestos de episodio depresivo mayor.

Las diferencias con la DM son, por tanto, de intensidad y duración más que categoriales, motivo por el cual es habitual el doble diagnóstico en un mismo paciente.

Un 40% de los pacientes con trastorno distímico podría cumplir criterios de DM en algún momento de la evolución. Además, coexiste comúnmente con otros trastornos mentales, especialmente el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y, probablemente, el trastorno límite de la personalidad.

Trastorno ciclotímico.

El trastorno ciclotímico es un trastorno bifásico caracterizado por oscilaciones bruscas de una fase a otra (hipomanía o depresión), donde cada fase dura días, con ánimo normal poco frecuente. Coexiste con frecuencia con el trastorno límite de la personalidad.

Los síntomas del trastorno ciclotímico son similares a los del trastorno bipolar, excepto en que generalmente resultan menos graves, de menor duración y menos disfuncionales. En ocasiones, no obstante, los síntomas pueden presentar la misma gravedad, pero menor duración, que la observada en el trastorno bipolar.

La sintomatología se caracteriza por reducción o aumento de la necesidad de dormir, aislamiento social alternado con búsqueda social desinhibida, hablar poco o hablar de más, llanto inexplicable alternado con bromas excesivas, poca actividad o aumento de ésta, malestar físico o sensación de plenitud, sentidos alterados o percepciones agudas, confusión mental alternada con pensamiento creativo, baja autoestima o confianza excesiva y pesimismo alternado con optimismo e incluso despreocupación; la mayoría de los pacientes se convierten en desorganizados e ineficaces en el trabajo y en la escuela cuando atraviesan estos periodos.

La presencia de un episodio de manía o hipomanía es fundamental para el diagnóstico, aunque el paciente se encuentre con más frecuencia en la fase depresiva.

La ciclotimia es una de las causas por las que el paciente debe ser remitido al psiquiatra.

Posibles causas de la depresión.

Las causas de la depresión se clasifican en:

1. Alteraciones a nivel de neurotransmisores como la noradrenalina (NA) y la serotonina (5-HT).

  • Se ha sugerido la existencia de diferencias en la actividad del transportador de serotonina (5-HTT) en la depresión unipolar.
  • Parece existir una correlación entre el aumento de los niveles del 5-HTT en plaquetas y linfocitos y una mejoría en las escalas clínicas de depresión.
  • El receptor 5-HT1A muestra una disminución en la depresión y se sospecha de un papel importante de los receptores 5-HT2 a la luz de su papel en otros trastornos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar y de la eficacia antidepresiva de algunos antipsicóticos que actúan sobre dichos receptores.
  • Disminución de los niveles del 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (un metabolito de la NA) en sangre y orina en los pacientes depresivos.
  • Disminución de la bomba de recaptación de la 5-HT en las plaquetas.
  • Se han observado niveles bajos de ácido 5-hidroxiindolacético (metabolito de la 5-HT) en pacientes que cometieron suicidio.
  • Aunque de forma menos relevante que NA y 5-HT, también se ha observado que la depleción de dopamina (DA) aumenta el riesgo de depresión.

2. Alteraciones en la conectividad dinámica entre las estructuras neuroanatómicas involucradas en la regulación del humor y la respuesta al estrés.
3. Vulnerabilidad genética a padecer depresión ante determinados desencadenantes como el estrés. Son necesarios múltiples factores genéticos junto con factores ambientales.
4. Factores de riesgo psicológicos y sociales

Aspectos a tener en cuenta del tratamiento.

1. Objetivos.

  • Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
  • Recuperar el funcionamiento biopsicosocial y laboral del paciente.
  • Disminuir el riesgo de suicidio.
  • Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas o cronicidad.
  • Prevenir la comorbilidad.
  • Prevención de recaídas depresivas.
  • Mejorar la relación beneficio-riesgo de la medicación en relación con la patología.

2. Fases del tratamiento de una depresión.

  • Fase aguda: Su objetivo es suprimir todos los signos y síntomas del episodio en curso, restaurando la funcionalidad psicosocial y ocupacional. De 6 a 12 semanas.
  • Fase de continuación: Se mantiene la remisión y se previenen las recaídas. Se centra en prevenir las recaídas, manteniendo la respuesta inicial. Se considera al paciente recuperado cuando ha permanecido asintomático durante al menos 4 a 9 meses tras el último episodio depresivo. Una vez alcanzada la recuperación, el tratamiento de continuación puede interrumpirse, recomendándose un periodo de entre 6 y 12 meses para evitar las recurrencias.
  • Fase de mantenimiento: El objetivo es prevenir un nuevo episodio de depresión. Su duración podría oscilar desde 1 año a toda la vida del sujeto, dependiendo de la probabilidad de recurrencias. A falta de respuesta a un antidepresivo a la dosis adecuada, después de 8 semanas de tratamiento se debe revisar el diagnóstico y el cumplimiento del tratamiento.

Medicamentos antidepresivos

Fármacos antidepresivos según su perfil farmacológico.

Fármacos.
Medicamentos.
Indicaciones.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Amitriptilina
Deprelio; Triptizol
Depresión, Enuresis nocturna en niños
Clomipramina
Anafranil
Depresión; Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); Fobia; Enuresis nocturna (niños); Crisis de angustia
(ataques de pánico); Coadyuvante en narcolepsia con cataplejía.
Doxepina
Sinequan
Depresión
Imipramina
Tofranil
Depresión; Angustia; Enuresis nocturna; Dolor crónico
Maprotilina
Ludiomil
Depresión
Nortriptilina
Paxtibi
Depresión
Trimipramina
Surmontil
Depresión; ansiedad

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Citalopram
EFG; Citalvir
Depresión; Angustia; Trastorno obsesivo-compulsivo
Escitalopram
EFG; Cipralex; Esertia
Depresión; Angustia; Fobia social; Trastorno de ansiedad generalizada; Trastorno
obsesivo compulsivo.
Fluoxetina
EFG; Adofen; Luramon;
Prozac; Reneuron
Depresión; Bulimia nerviosa; Trastorno obsesivo compulsivo
Fluvoxamina
EFG; dumirox
Depresión; Trastorno obsesivo compulsivo
Paroxetina
EGF; Daparox; Frosinor; Motivan; Seroxat; Xetin
Depresión; Trastorno obsesivo compulsivo; Angustia; Fobia social; Trastorno de ansiedad generalizada; Trastorno por estrés postraumático
Sertralina
Paxtibi
Depresión; Trastorno obsesivo compulsivo; Angustia; Trastorno por estrés postraumático.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA

Venlafaxina
EFG; Arafaxina; Dislaven;
Dobupal; Vandral; Zarelis
Depresión; Trastorno de ansiedad generalizada; Fobia social
Desvenlafaxina
Enzude; Pristiq
Depresión
Duloxetina
EFG; Cymbalta; Xeristar
Depresión; Trastorno de ansiedad generalizada; Dolor neuropático asociado a neuropatía diabética.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA

Reboxetina
Irenor; Norebox
Depresión

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA

Moclobemida
Manerix
Depresión

OTROS ANTIDEPRESIVOS

Bupropión
EFG; Elontril
Depresión
Mianserina
Lantanon
Depresión
Mirtazapina
EFG; Rexer; Afl oyan
Depresión
Trazodona
EFG; Deprax
Depresión
Vortioxetina
Brintellix
Depresión
Tianeptina
Zinosal
Depresión

Interacciones con medicamentos.

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) muestran numerosas interacciones, destaca la acción anticolinérgica, que incrementa marcadamente los efectos centrales y periféricos de otros medicamentos dotados de esta actividad (antihistamínicos de primera generación, ciertos antiparkinsonianos, determinadas fenotiazinas, etc.), así como la acción neurodepresora central, hecho que potencia los efectos del alcohol y de otros depresores funcionales del SNC.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) potencian los efectos extrapiramidales inducidos por antipsicóticos o psicoestimulantes, así
como el temblor inducido por litio, las interacciones con otros fármacos serotonérgicos, sobre todo con IMAO, aunque también, en menor medida, con triptófano y opiáceos, y la potenciación de los efectos depresores centrales del alcohol. En este último caso, puede aparecer somnolencia, empeoramiento del funcionalismo psicomotor, depresión respiratoria, coma e incluso la muerte.

En casos de pacientes tratados con ISRS, no sólo está contraindicada su asociación con IMAO, sino que son precisas de 1 a 2 semanas de suspensión del tratamiento antes de iniciar un cambio de tratamiento. Con respecto a la fluoxetina, este periodo de lavado debe alargarse hasta 5 semanas, con objeto de asegurarse de que su metabolito, la norfluoxetina, haya sido completamente eliminado.

Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) son los que tienen las interacciones más peligrosas, por eso su uso es casi marginal.

Efectos secundarios de los antidepresivos.

Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos son náuseas, nerviosismo, insomnio, disfunción sexual, taquicardia, hipertensión, temblores, disfunción sexual, hipotensión, visión borrosa, estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria, taquicardia, trastornos cognitivos, hipotensión ortostática, vértigo, taquicardia, sedación, somnolencia, aumento de peso y mareos.

Los efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son náuseas, nerviosismo, insomnio, disfunción sexual, taquicardia, hipertensión, temblores, disfunción sexual, cefalea, insomnio, ansiedad, disfunción sexual, agitación, acatisia, disminución del apetito, aumento de la motilidad gastrointestinal y náuseas.

Los efectos secundarios de la venlafaxina son náuseas, nerviosismo, insomnio, disfunción sexual, taquicardia, hipertensión, temblores y disfunción sexual.

Los efectos secundarios del bupropión son hiperactividad psicomotriz y agravamiento de cuadros psicóticos.

Los efectos secundarios de la trimipramina son hiperactividad psicomotriz y agravamiento de cuadros psicóticos.

Los efectos secundarios de la mirtazapina son sedación, somnolencia, aumento de peso, mareos e hipotensión.

Los efectos secundarios de la paroxetina son visión borrosa, estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria, taquicardia y trastornos cognitivos.

Los efectos secundarios de la reboxetina son taquicardia, hipertensión, temblores y disfunción sexual.

¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento con antidepresivos en adultos que sufren
un episodio depresivo o depresión?

Según la OMS, en los adultos que sufren un episodio depresivo o depresión y responden bien al tratamiento inicial con antidepresivos, estos no deben suspenderse antes de transcurridos entre 9 y 12 meses de la recuperación.

Hay que vigilar periódicamente el tratamiento, en particular el cumplimiento terapéutico.

La frecuencia de los controles estará determinada por el cumplimiento terapéutico, la gravedad del cuadro y las cuestiones de factibilidad local.

¿Qué pasa si el paciente deja de tomar el tratamiento antidepresivo de golpe?

El paciente sufrirá durante unos días síndrome de discontinuación que puede cursar con inquietud, cefaleas, mareos, sofocos, náuseas, diarreas, hormigueos.

Este cuadro se puede presentar ante la supresión brusca del tratamiento de casi todas las familias de antidepresivos.

La interrupción del tratamiento siempre debe ser gradual.